當自律神經失調時，所產生的症狀非常多，在全身各個部位都有可能產生，您可以使用以下的問卷表來做自我診斷：
-------------------------門診問卷表--------------------------------
姓名:______________ 病歷號碼:______________ 填表日期:___年___月___日
您最近是否出現以下的症狀呢?符合的打○，特別嚴重的畫◎。
01.心理倦怠__________ 31.喉嚨疼痛____________ 61.經常排氣___________
02.生理疲倦__________ 32.喉嚨很嗆____________ 62.腰痛_______________
03.身體無力__________ 33.喉嚨很乾____________ 63.腳寒冷_____________
04.盜汗_____________ 34.經常出現口內炎______ 64.腳發燙_____________
05.容易感冒__________ 35.反覆出現扁桃腺炎____ 65.膝痛_______________
06.感冒很難治好______ 36.舌頭疼痛____________66.腳抽筋_____________
07.容易暈車__________ 37.嚐不出味道__________ 67.腳發麻_____________
08.手腳冰冷症________ 38.打噴嚏______________68.腳浮腫_____________
09.冒汗(全身、手)_____ 39.流鼻水______________ 69.皮膚皸裂__________
10.不出汗___________ 40.鼻塞________________70.皮膚凍傷___________
11.焦躁_____________ 41.聞不到氣味__________ 71.長雞眼_____________
12.易怒_____________ 42.打鼾________________72.皮膚發癢___________
13.憂鬱_____________ 43.磨牙________________73.脫毛較多___________
14.不易熟睡_________ 44.頸部、肩膀酸痛______ 74.經常出現蕁麻疹_____
15.睡眠較淺_________ 45.背部酸痛____________ 75.容易長濕疹_________
16.早上起床不舒服___ 46.狐臭________________ 76.指甲剝落、破裂_____
17.頭痛_____________ 47.手發麻______________ 77.有香港腳___________
18.頭重感___________ 48.手顫抖______________ 78.慢性便秘___________
19.血氣上衝_________ 49.血壓高______________ 79.經常下痢___________
20.思緒不集中_______ 50.血壓低______________ 80.下痢便秘交互出現___
21.臉疼痛___________ 51.胸苦悶______________ 81.頻尿_______________
22.頭暈_____________ 52.心悸________________ 82.曾經尿失禁_________
23.起立性昏眩_______ 53.呼吸困難____________ 83.夜間多尿___________
24.眼睛模糊_________ 54.沒有食慾____________ 84.有殘尿感___________
25.眼睛疲勞_________ 55.胃腸較弱____________ 85.性慾減退___________
26.視力減退_________ 56.胃部不快感__________ 86.陽痿_______________
27.眼睛發癢_________ 57.胃灼熱______________ 87.生理不順___________
28.眼睛乾燥_________ 58.噁心________________ 88.生理痛嚴重_________
29.耳鳴_____________ 59.常打飽嗝____________ 89.因不孕症而煩惱_____
30.耳朵聽不清楚_____ 60.肚子發脹____________ 90.有痔瘡的困擾_______ |
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